– хроническое злоупотребление веществами, содержащими кокаин. Кокаин продается в виде порошка, входит в состав крэка и спидбола. Способы приема: вдыхание через нос, пероральное введение, внутривенные, подкожные и внутримышечные инъекции, курение, введение под язык, ректально или вагинально. После приема появляется эйфория, человек чувствует себя активным, энергичным и выносливым. Уменьшается потребность в еде и во сне. Учащается сердцебиение, возникает одышка, повышается АД и температура тела. Длительно существующая кокаиномания чревата возникновением психоэмоциональных нарушений, возможны соматические расстройства.

Общие сведения

Кокаиномания является одной из древнейших зависимостей. Широко распространена во всем мире, особенно – в Южной Америке. По статистике, в США и Великобритании от кокаиномании страдает около 2% населения. В России из-за дальности доставки и обусловленной этим обстоятельством высокой цены кокаиномания встречается преимущественно у людей с высоким материальным и социальным положением. В других странах кокаин также часто рассматривается как «элитный» наркотик.

Самый распространенный способ употребления при кокаиномании – вдыхание порошка через нос (классический вариант, «кокаиновая дорожка»). Возможно также внутривенное введение. Жители стран, в которых растет кока, могут использовать более дешевую версию – кокаиновую пасту, которую можно втирать, глотать или использовать в виде свечей. Еще одним дешевым вариантом кокаина является крэк – специально обработанный кокаин, предназначенный для курения. Существует также смесь героина и крэка – спидбол, который курят или вводят внутривенно. Препарат представляет большую опасность из-за развития тяжелой перекрестной зависимости и ярко выраженного негативного влияния на сердечно-сосудистую систему.

Кокаин и развитие кокаиномании

Кокаин – естественный алкалоид, содержащийся в листьях коки. Листья собирают и подвергают сложной многоступенчатой обработке. В результате образуется порошок. При приеме в организм попадает 20-40% кокаина, при вдыхании – тоже 20-40%, при внутривенном введении – 100% и при курении – 6-32%. Кокаин быстро всасывается в кровь и распределяется по организму. Время начала действия зависит от способа введения и колеблется от нескольких секунд при курении до 15-20 минут при вдыхании. Действие препарата быстро проходит (максимум – в течение нескольких часов при внутривенном введении). Для пролонгации эффекта используют кокаин в комбинации с этанолсодержащими напитками.

При поступлении в кровь кокаин начинает действовать на рецепторы центральной и периферической нервной системы. Он улучшает настроение, снижает потребность во сне и пище, увеличивает физическую выносливость, вызывает эйфорию, прилив бодрости и работоспособности. Эти качества кокаина с древнейших времен использовались воинами, путешественниками, людьми, занятыми тяжелым физическим трудом, а затем – и психологами, в том числе Фрейдом. Позже стало известно, что при длительном употреблении кокаин вызывает тяжелую зависимость, провоцирует психические нарушения и соматические расстройства.

На начальных этапах люди принимают кокаин из-за эйфории и эффектов, которые выглядят «полезными» при нарушении режима дня, чрезмерных физических или психологических нагрузках. В качестве стимулятора кокаин нередко используют певцы, актеры, представители других творческих профессий, бизнесмены и «золотая молодежь». Немаловажным фактором, способствующим распространению кокаиномании, являются «престижность» и «фешенебельность» этого наркотика.

В настоящее время среди исследователей в области наркологии нет единого мнения по поводу природы зависимости при кокаиномании: одни ученые рассматривают ее, как психическую, другие – как физическую. Большинство исследователей склоняется к тому, что физическая зависимость при кокаиномании отсутствует. Эффект кокаина очень кратковременный, после прекращения действия наркотика больной испытывает выраженную дисфорию, чувствует себя раздраженным и угнетенным. Ярко выраженная психическая зависимость побуждает человека, страдающего кокаиноманией, любым путем искать новую дозу.

Симптомы кокаиномании

Выделяют две группы эффектов от приема кокаина: центральные (обусловленные воздействием на рецепторы ЦНС) и периферические (вызванные изменением обменных процессов в периферической нервной системе). К числу центральных эффектов относятся эйфория и состояние своеобразного опьянения. Пациент, страдающий кокаиноманией, чувствует себя сильным, бодрым, физически выносливым и уверенным в себе. Он ощущает активизацию интеллектуальных способностей, становится разговорчивым, мало спит и мало ест. К числу периферических эффектов относится расширение зрачков, учащение сердцебиения, одышка, повышение АД и общей температуры, а также усиление потоотделения. Сексуальное влечение при кокаиномании возрастает, сексуальное поведение из-за измененного психического состояния становится менее управляемым.

Перечисленные эффекты не сопровождаются нарушением координации, замедлением мышления и скорости реакции и другими симптомами, характерными для алкоголя и большинства наркотических препаратов. Это создает ложное ощущение безопасности наркотика. По окончании действия препарата человек, страдающий кокаиноманией, чувствует резкое снижение настроения и испытывает потребность принять новую дозу. В дальнейшем возможен как длительный прием наркотика в одних и тех же дозах, так и значительное увеличение дозы.

При длительно существующей кокаиномании развивается ряд расстройств, обусловленных нарушениями обмена нейромедиаторов. Пациенты, страдающие кокаиноманией, испытывают проблемы со сном, страдают от тошноты и головной боли. Развивается быстрая утомляемость, ухудшается память, возникают трудности при попытке сконцентрировать внимание. Возможно дрожание конечностей. Типичными проявлениями кокаиномании являются поражения слизистой носовой полости, которые проявляются в виде насморка и носовых кровотечений . При кокаиномании может наблюдаться разрушение носовой перегородки.

Для поздних стадий кокаиномании характерно снижение массы тела вплоть до кахексии, одутловатость лица и нездоровый сероватый цвет кожи. На коже часто видны рубцы от расчесов при попытке извлечь насекомых. Могут выявляться следы гнойников, обусловленных снижением иммунитета. Со стороны внутренних органов возможна одышка, стенокардия и нарушения ритма. У пациентов, страдающих кокаиноманией, повышается вероятность развития инсульта и инфаркта миокарда .

У мужчин с кокаиноманией возникают нарушения потенции , у женщин отмечается усиление полового влечения. Проблемы в сексуальной сфере в сочетании с расторможенностью и эмоциональным уплощением провоцируют склонность к сексуальным извращениям, нередко – с элементами садизма. Личностные изменения и нарушения психоэмоциональной сферы могут становиться причиной асоциального поведения. Больные кокаиноманией ведут себя шумно и бесцеремонно, часто нарушают порядок и легко применяют физическую силу при возникновении конфликтов.

Симптомы передозировки при кокаиномании возникают в течение нескольких минут при внутривенном введении или курении и в течение 30-60 минут при других способах употребления. В тяжелых случаях состояние возбуждения сменяется угнетением нервной системы. Кокаин действует на все отделы мозга, в том числе и на продолговатый мозг, в котором расположены сосудодвигательный и дыхательный центры, поэтому при угнетении ЦНС возможны нарушения дыхания и сердечной деятельности. Смерть может наступить от остановки дыхания, а при сердечно-сосудистой патологии – от инфаркта или тяжелых нарушений ритма.

В легких случаях сознание сохранено, больные кокаиноманией жалуются на боли стенокардического характера за грудиной. Выявляется возбуждение, учащение пульса, повышение АД , расширение зрачков и гипергидроз . При более тяжелой передозировке возникает острый психоз, сопровождающийся выраженными нарушениями со стороны системы кровообращения. Возможны судороги, отек легких , тяжелая аритмия , инфаркт и инсульт. При тяжелых отравлениях развивается кома . На ранних стадиях отравления пациенты, страдающие кокаиноманией, чаще всего гибнут от тяжелой аритмии, злокачественной гипертермии, инсультов и эпилептических припадков , переходящих в эпилептический статус . В последующем причиной летального исхода могут стать нарушения свертываемости крови, почечная или полиорганная недостаточность .

Диагностика, лечение и прогноз при кокаиномании

Диагноз кокаиномании выставляется наркологом на основании анамнеза, данных объективного исследования и анализов на наличие в организме кокаина и его метаболитов. Используются предварительные методики: хроматография, поляризационный флуороиммуноанализ, иммуноферментный и иммунохроматографический анализ. При положительном результате предварительного анализа проводится подтверждающее исследование: тонкослойная хроматография, хромато-масс-спектрометрия, жидкостная хроматография и газо-жидкостная хроматография. Результаты подтверждающих исследований являются юридически значимыми и могут быть представлены в суде.

При лечении передозировки пациента, страдающего кокаиноманией, помещают в отделение интенсивной терапии. Проводят мероприятия по устранению патологических симптомов и нормализации работы внутренних органов. При необходимости используют ИВЛ . Плановое лечение кокаиномании из-за выраженной психической зависимости рекомендуется осуществлять в условиях стационара. Кокаин отменяют одномоментно. Больного кокаиноманией помещают в спокойную обстановку, назначают успокоительные препараты. Проводят индивидуальную и групповую психотерапию . Пик дисфории приходится на 1-3 сутки, состояние нормализуется в течение 2 недель, реже – в течение месяца.

Кокаин является алкалоидом. По химическому составу это эфир бензойной кислоты, а по своим фармакологическим свойствам он относится к сильным стимуляторам ЦНС, что и определяет его наркогенность. Кокаин первоначально был выделен из листьев кустарника Erythr oxylon Coca — растения, область природного распространения которого сосредоточена в Южной Америке (в основном в Боливии и Перу). Жевание листьев коки, как и употребление чая листьев коки в качестве легкого стимулирующего средства, поднимающего настроение и хорошо снимающего усталость, было распространено среди коренного населения латиноамериканских стран. Поскольку листья коки содержат сравнительно малое количество чистого алкалоида, а в процессе жевания идет медленная и неполная экстракция активного вещества, его постепенное всасывание в небольших количествах и достаточно быстрое разрушение в печени, то употребление их в указанном виде никогда не являлось серьезной общественной проблемой здравоохранения в Латинской Америке. История злоупотребления кокаином, т.е. собственно кокаинизма, начинается со второй половины XIX в., когда немецкий химик A . Niemann впервые в 1859—1860 гг. выделил чистый алкалоид из листьев коки и дал ему название "кокаин". В последующие 30 лет гидрохлорид кокаина получил достаточно широкое медицинское распространение, став как бы панацеей от многих заболеваний, вплоть до туберкулеза. Это объяснялось прежде всего его сильным стимулирующим действием на ЦНС и способностью в связи с этим поднимать настроение, улучшать физический тонус, снимать усталость, т.е. давать выраженное симптоматическое улучшение при различных соматических и психических заболеваниях. Не случайно З.Фрейд стал применять кокаин для лечения пограничных нервно-психических расстройств. Кроме того, кокаин практически был первым эффективным локальным анестетиком. Но уже к концу XIX в. накопилось достаточно фактов, свидетельствующих о том, что лечебное применение кокаина вызывает привыкание к нему и имеет серьезные последствия для здоровья. Креме того, кокаин стал использоваться в определенных кругах как средство "отдыха" и "проведения досуга". Поэтому уже в 1914 г. кокаин по законодательным актам был приравнен к морфину и героину и стал официально считаться наркотиком. Показатели злоупотребления кокаином в мире в течение последних десятилетий колеблются, то увеличиваясь, то уменьшаясь. В частности, в середине XX в. отмечался достаточно низкий и относительно стабильный уровень потребления кокаина. Отчасти это было связано с тем, что в это время во многих странах наблюдалась волна злоупотребления новыми наркотиками со стимулирующими свойствами — синтетическими психостимуляторами амфетаминового ряда. Последняя волна кокаиновой наркомании возникла в начале 70-х годов, а к середине 80-х годов ее распространенность достигла уровня эпидемии, особенно в регионах Северной и Южной Америки. Кокаиновая наркомания стала серьезной медицинской и социальной проблемой для многих стран мира. Это связано с резким увеличением доступности кокаина в результате усиленного расширения плантаций коки, активизацией межгосударственного транспорта наркотика и появлением новых форм и способов его потребления. Одним из новых способов потребления кокаина стала ингаляция паров чистого алкалоида кокаина (так называемого "свободного основания") в процессе его курения. Препарат для курения, получивший название "крэк", готовится из гидрохлорида кокаина. Впервые его использование было зарегистрировано в 1974 г. в США, а начиная с 1980 г., особенно к 1984 г., потребление "крэка" широко распространилось на всей территории США [ Siegel R . K ., 1982; Ansley H ., 1992], в это же время подобные случаи появились в Канаде, некоторых европейских странах, а также в Австралии [ Arif А., 1987]. Другим способом является курение кока-пасты — промежуточного продукта, получаемого при изготовлении гидрохлорида кокаина. Число подобных случаев стало быстро увеличиваться и к началу 80-х годов в некоторых странах Латинской Америки достигло эпидемического уровня, особенно в Боливии, Колумбии и Перу. Достаточно распространенным способом злоупотребления кокаином, особенно в некоторых странах (например, в районах Анд Южной Америки), является жевание листьев коки. Поскольку свойства препарата и способ его введения в организм во многом определяют клинические проявления кокаиновой наркомании, остановимся на них более подробно. Гидрохлорид кокаина. Этот препарат является наиболее употребимым. Он представляет собой белый без запаха порошок, напоминающий по виду кристальный, прозрачный снег. Основной способ применения — нюхание или вдыхание, при этом кокаин довольно быстро всасывается через слизистую оболочку носа и попадает с током крови наиболее коротким путем в мозг. Распространяемый на черном рынке так называемый уличный кокаин содержит от 12 до 75 % гидрохлорида кокаина. Среди дополнительных составляющих "уличного" кокаина используются фенцикли-дин, героин, местные анестетики (новокаин, лидокаин), стимуляторы ЦНС (кофеин, амфетамин) или неактивные вещества (лактоза, маннитол). Последние 3 группы наиболее часто. Гидрохлорид кокаина вводят также внутривенно, однако редко, поскольку время его действия при таком способе употребления очень незначительно. Чаще отмечается применение кокаина в инъекциях в комбинации с героином, но в целом инъекционный способ в настоящее время распространен незначительно. Алкалоидный кокаин ("свободное основание", "основание", "крэк") является алкалоидом кокаина — бензоилметиленгонином. Он готовится из гидрохлорида кокаина и отличается от него более низкой точкой плавления и соответственно легкостью испарения, что позволяет вдыхать препарат при курении. Обычно для этой цели используется трубка, редко — сигареты. В процессе ингаляции активная субстанция абсорбируется через легочные капилляры и очень быстро попадает в кровь и ткани мозга. В настоящее время находит все более широкое распространение. Кока-паста. Вещество выглядит как порошок, цвет которого варьирует от белого до коричневого. Кока-паста является первым промежуточным продуктом при обработке листьев коки в процессе получения гидрохлорида кокаина.. Содержит от 40 до 91 % кокаина (в виде сульфата кокаина и его алкалоидов), а также ряд других алкалоидов и веществ (никотин, метанол и т.д.), находящихся в листьях кокки. Кока-паста, применяемая для курения, обычно смешивается с табаком и препаратами конопли. Курение кока-пасты распространено в основном среди коренных жителей стран Южной Америки и Карибского бассейна. Листья коки. Они содержат 0,5—1,5 % алкалоида кокаина. Употребляются путем жевания. Кусочки листьев коки, часто с добавлением извести, помещаются за щеку, что обеспечивает медленную абсорбцию кокаина через слизистую оболочку щеки и частично через желудочно-кишечный тракт. Поэтому достигаемый уровень активного вещества в кровяном русле сравнительно низкий, риск возникновения зависимости и негативных медико-социальных последствий при таком способе употребления кокаина невелик. Клинические проявления. Физиологические и поведенческие изменения (эйфория, повышение АД и др.) начинаются через 2 мин после внутривенного введения кокаина и достигают своего пика в течение 5—10 мин. При интраназальном способе применения действие начинается через 5—10 мин и пик наблюдается в пределах 15—20 мин. В течение приблизительно 30 мин эффекты постепенно исчезают. В случаях использования "крэка" сроки начала действия сравнимы с таковыми при внутривенном введении кокаина. Следует заметить, что период полужизни кокаина в плазме крови составляет 30 мин. Таким образом, клинические проявления его действия исчезают раньше, чем существенно падает его содержание в крови. Вероятно, с этим связан феномен острой толерантности к психическим эффектам кокаина. В период "кокаиновых эпизодов" наблюдается практически непрерывное употребление кокаина, ибо он вводится в среднем с 15-минутным интервалом (соответствующим времени достижения "пикового" эффекта). Это сопровождается частыми изменениями настроения больного, которые соответствуют "стиранию" или "уходу" эффекта от предыдущей дозы и появлению положительного эффекта от новой дозы. При этом больные должны вводить прогрессивно увеличивающиеся дозы для достижения прежнего "пикового" эффекта. Этого не наблюдается только в самой начальной стадии заболевания, когда чувствительность к кокаину при повторных дозах возрастает. Кокаиновая эйфория связана с абсолютным уровнем кокаина в крови меньше, чем со скоростью, выраженностью и направлением изменений этого уровня. Эффекты острой кокаиновой интоксикации во многом напоминают таковые при употреблении амфетаминов, т.е. отражают его стимулирующее действие на ЦНС. Наблюдаются подъем настроения, ощущение своих повышенных возможностей, расторможенность, многоречивость, гиперактивность. При более выраженном кокаиновом опьянении состояние можно расценивать как маниакальноподобное: отмечается нарушение суждений, грандиозность планов, импульсивность, безответственность, "швыряние" деньгами, гиперсексуальность, резкая переоценка собственной личности и своих возможностей, компульсивные повторяющиеся действия, нередко бывает выраженное психомоторное возбуждение. В таких состояниях больные могут, с одной стороны, совершать различные криминальные действия, а с другой — могут сами получать различные физические травмы (например, в связи с несчастными случаями). При употреблении слишком больших доз или при чересчур длительном эпизоде эйфория может сочетаться с тревогой и раздражительностью, а также со страхом неминуемой смерти от приема препарата. Иногда это состояние напоминает панические реакции [ Rosen M . J ., Kosten Th ., 1992]. При употреблении высоких доз могут развиваться психотические расстройства. Психотическое опьянение характеризуется страхом, тревогой, растерянностью, эпизодическими слуховыми, зрительными и тактильными галлюцинациями. Встречаются и психозы, которые известны как кокаиновый делирий, кокаиновый онейроид (сравнительно редко), кокаиновый параноид. Кокаиновый психоз обычно носит транзиторный характер и исчезает по окончании эпизода, часто вслед за ночным сном. Иногда могут наблюдаться психотические эпизоды, длящиеся несколько дней и более. При затяжных кокаиновых параноидах их следует дифференцировать от эндогенного психического заболевания, провоцированного употреблением кокаина. Обычно период эйфории, за исключением тех случаев, когда наркотический эпизод исключительно короткий или доза кокаина очень низкая, сменяется второй фазой кокаиновой интоксикации, так называемой посткокаиновой дисфорией. Эйфория сменяется тревогой, разбитостью, раздражительностью, апатией, депрессивным аффектом. Этот дисфорический статус обычно ведет к повторному введению препарата и, таким образом, к продолжению эпизода. Если же пациент вынужден прекратить употребление кокаина в связи с отсутствием источника его получения или денег или возникает тяжелое состояние острой толерантности (при котором даже прием высоких доз не оказывает выраженного эффекта), дисфория углубляется во всех своих проявлениях, достигая степени посткокаиновой дисфорической депрессии. Основными ее признаками являются депрессия, желание отдохнуть, избежать состояния тревоги, стремление заснуть. Это состояние часто заставляет кокаиновых наркоманов самостоятельно принимать анксиолитики, различные седативно-гипнотические средства, опиаты или алкоголь, что часто служит причиной развития дополнительной зависимости от одного из этих препаратов. В случае, если больные не принимают указанных средств и не засыпают, у них все равно наблюдается сомнолентное состояние, которое сочетается с резко повышенным ("волчьим") аппетитом (он проявляется в течение коротких периодов пробуждения, а также после продолжительного сна). Продолжительность такого состояния тесно коррелирует с длительностью и тяжестью предшествующего наркотического эпизода. Так, вслед за недельным эпизодом больной может спать в течение нескольких дней. После окончательного пробуждения настроение обычно значительно улучшается, хотя некоторая дисфория может оставаться, особенно в тяжелых случаях кокаиновой наркомании. Состояние посткокаиновой дисфорической депрессии отличается сравнительно короткой продолжительностью. Оно может сопровождаться суицидальными мыслями, которые ослабевают или исчезают после окончания данного периода. В период острой кокаиновой интоксикации наблюдаются соматические и неврологические нарушения: сухо.сть во рту, потливость, дрожание, жжение в глазах, расширение зрачков, головные боли, учащение позывов к мочеиспусканию, гипергидроз, тахикардия, гипертензия, озноб, повышение рефлексов, миоклонические подергивания, повышение температуры тела, бессонница, отсутствие аппетита, тошнота, диарея, сердечные аритмии. При употреблении очень высоких доз возможны судорожные припадки (вплоть до эпилептического статуса), острые сердечные аритмии с остановкой сердца или остановка дыхания с летальным исходом. Кокаиновые эпизоды могут продолжаться до 7 дней, но обычно длятся менее 12 ч. Для кокаиновой интоксикации, таким образом, типичным является наличие двух противоположных аффективных состояний — эйфории и дисфории. В период непрерывной кокаиновой интоксикации (кокаинового "запоя") эйфория переходит в дисфорию, которая вновь сменяется эйфорией после очередной дозы и т.д. Это продолжается до тех пор, пока развивающаяся толерантность не препятствует возникновению эйфории и не наступает стойкий депрессивно-дисфорический статус. Этот статус сменяется сомноленцией, сном и, наконец, разрешается, иногда после периода остаточных симптомов депрессии и астении. Если явления постинтоксикационной (посткокаиновой) дисфории наблюдаются более 24 ч, то они могут рассматриваться как абстинентный синдром. В данном случае он в основном характеризуется депрессивно-дисфорическими расстройствами в сочетании с умеренно выраженными вегетативными проявлениями. На фоне абстиненции могут проявляться отдельные идеи отношения и преследования, суицидальные мысли. Резко выражено компульсивное влечение к наркотику. Данные явления достигают своего пика на 3—4-й день после отнятия наркотика и продолжаются до 10—14 дней, иногда до 1 мес. Вслед за этим периодом, как правило, отмечается период стойкой дисфорической депрессии с ограниченной способностью получать удовольствие от окружающего, т.е. ангедонией. Больные ощущают неполноценность собственного существования, безысходность, испытывают чувство внутренней пустоты и безрадостности и т.д. При этом у них постоянно возникают воспоминания о кокаине, которые в конечном итоге могут приводить к рецидиву. Все это свидетельствует о том, что в случае кокаиновой наркомании психическая зависимость имеет психопатологическую основу в виде стойкой депрессии, которая может быть не только дисфорической, но и ангедонической, адинамической, с дереализацией, деперсонализацией и т.д. Явления депрессии в случае воздержания от употребления кокаина в течение 2 нед — 2 мес имеют в последующем тенденцию к ослаблению и даже исчезновению. При кокаиновой наркомании возможны относительно полные ремиссии. Но даже если ремиссия продолжается несколько месяцев, в этот период периодически наблюдается возобновление влечения к наркотику, сопровождающееся дисфорическими и депрессивным расстройствами, характерными для фазы посткокаиновой дисфории. Влечение может проявляться и без сопутствующих депрессивных симптомов, как своего рода воспоминание о вызываемой кокаиновом эйфории. Эпизоды выраженного влечения могут возникать даже спустя годы после последнего употребления кокаина. Оно может быть ситуационно обусловленным, а также спровоцированным употреблением других стимуляторов и алкоголя. Последствия кокаиновой наркомании. Как уже говорилось, последствия кокаиновой наркомании во многом определяются особенностями используемого препарата и длительностью злоупотребления им. К настоящему времени на основе многочисленных наблюдений психиатров в разных странах получено достаточно полное обобщение материала в виде схем, в которых отражены как медицинские, так и социальные особенности развития кокаиновой наркомании. У американских психиатров большей популярностью пользуется схема, в которой развитие наркомании разделено на 4 этапа: этап социального употребления наркотика; этап проблемного употребления; этап критического употребления; этап хронического употребления наркотика. Этап социального употребления наркотика включает первое знакомство с кокаином и использование его как средства стимуляции в период соответствующих социальных событий или для повышения сексуальных возможностей. Этап проблемного употребления обычно совпадает с началом самостоятельного приобретения кокаина и включает в себя эпизоды продолжительного использования кокаина в течение 1 сут ("до восхода солнца"), утреннее сожаление по поводу финансовых трат, опоздание и прогулы, невыполнение производственных обязательств, покупку кокаина во все возрастающих количествах, начало участия в торговле кокаином, утрату других интересов, утерю прежних волевых установок. Критический этап характеризуется тем, что наркоман продолжает употреблять кокаин до тех пор, пока не кончаются запасы, начинает употреблять наркотик в одиночестве, манкирует своими социальными обязанностями, меняет общество, в котором вращается, не выполняет данных обещаний и принятых решений; у него возникают периоды неадекватного поведения, отдельные параноидные идеи. Следующий этап — хронический, включающий поиски добавочного количества кокаина обычно после того, как кончается купленная доза. В этот период появляются отчетливые кокаиновые эпизоды (кокаиновые "запои") с передозировками и ухудшением соматического состояния. Длительность и частота кокаиновых эпизодов нарастают по мере прогрессирования зависимости. Попытки самостоятельно прекратить употребление кокаина оканчиваются неудачей. Возникают серьезные сексуальные проблемы, проблемы с работой, стойкие угрызения совести, потеря семьи и друзей. На данном этапе происходят серьезные психические нарушения — стойкие бредовые идеи, галлюцинации, постоянные нарушения мышления, отчетливые признаки моральной деградации, хроническая депрессия с суицидальными идеями и тенденциями; часто поведение бывает эксцентричным. Существуют и другие схемы, отражающие прогрессирующее развитие кокаиновой наркомании. В целом они сходны и отличаются только числом и названием этапов. Так, в одной из схем, в частности, выделяются следующие этапы: 1) экспериментальное употребление; 2) употребление как средство времяпрепровождения; 3) ситуационное потребление; 4) интенсивное потребление; 5) компульсивное потребление. Естественно, любая из таких схем является в большой мере условной и в каждом конкретном случае признаки болезни и их последовательность по мере прогрессирования наркомании могут существенно отличаться от схемы. Главное, что характеризует кокаиновую наркоманию, — это очень быстрое развитие сильной психической зависимости, которая определяет "поисковое" поведение, направленное на добывание кокаина. Это полностью соответствует представлениям о том, что кокаин является наркотиком, обладающим наибольшим наркотическим потенциалом. С этим связана особая опасность "пробного" употребления кокаина.

Материал собран и подготовлен - Коршун Андрей Николаевич,

врач-нарколог , Черкассы, Украина

В Международной классификации болезней 10 пересмотра злоупотребление кокаином кодируется в разделе F1 «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» под шифром F 14 - «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина».

КОКАИН представляет собой алкалоид, который извлекается из листьев кустарника коки (Erythroxylon coca). Выращивается растение в высокогорных районах Перу, Боливии, Эквадора и некоторых других странах. Кокаин - сильнодействующий стимулятор центральной нервной системы. Изменяет сознание, снимает усталость и стимулирует работу различных систем организма.

История распространения кокаина в мире.

Еще тысячелетия тому назад аборигены Южной Америки жевали листья коки.
В 15-ом веке инки на территории нынешнего государства Перу возделывали коку на своих плантациях. Жрецы использовали листья коки для вхождения в транс при религиозных обрядах, а жители высокогорных районов жевали листья коки для улучшения самочувствия, снятия усталости и уменьшения чувства голода.

В начале 15 столетия испанские колонизаторы захватили принадлежащие инкам плантации коки. Испанские законы разрешили землевладельцам платить налоги листьями коки.

В 1539 году епископ Cuzco установил оплату церковной десятины листьями коки.
В 1505 году Америго Веспуччи и Николас Монардес привезли в Европу первые рукописные рецепты использования коки.

1553 год - уничтожена империя инков. В Перу разворачивается производство листа коки, рынок перенасыщается, и цена на коку падает.

В 1580 году Монардес привез листья коки в Европу. Тогда кокой не заинтересовались, что было связано с утратой листьев способности вызывать эйфорию вследствие длительной транспортировки.
В 1662 году Абрахам Коулей написал поэму "Легенда о коке" - первое упоминание о коке в английской литературе.

В 1708 году коку описал немецкий врач и ботаник Герман Боерхав.
В 1850 году коку использовали в хирургии горла.

В 1855 году из листьев коки впервые получен кокаин.

В 1862 году компания "Merck" производит 100 г кокаина.

В 1863 году Анжело Мариани патентует рецепт приготовления вина Бордо (Вин Мариани), содержащее коку. Уже с 1870 года Вино Мариани повсюду продается во Франции и содержит 6 мг кокаина в унции вина.

В 1883 году компания «Merck» производит уже 300 г кокаина.

В 1883 году немецкий врач Теодор Ашенбрандт рекомендует применять кокаин в армии для поднятия выносливости солдат.

С 1884 года кокаин используется в медицине для местной анестезии.
В 1884 году Зигмунд Фрейд говорит, что кокаин можно эффективно использовать для лечения зависимости от морфия.

В 1886 году компания Merck производит 158,352 фунтов кокаина.
В 1886 году Джон Пембертон создает рецепт Кока-Колы, содержащий кокаиновый сироп и кофеин.
В 1901 году Кока-кола удаляет кокаин из рецепта приготовления своего напитка.
В 1905 году распространяется вдыхание кокаина через нос.

В 1910 году описаны первые случаи поражения носовой полости вследствие вдыхания кокаина.
1914 год - Harrison Narcotics Tax Act – федеральный закон США - дает список наркотических средств, оборот которых нуждается в регулировании. В список попадает и кокаин.

В начале 1930-ых - Япония - ведущий производитель кокаина (23.3 %), Соединенные Штаты (21.3 %), Германия (15 %), Великобритания (9.9 %), Франция (8.3 %).

1920 -1970 использования кокаина в Америке идет на спад.

В период с 1930 по 1960 гг. кокаин не привлекал к себе особенного общественного внимания. К началу 1970-х в США он был трудно доступен и использование ограничивалось в основном шоу-бизнесом, где распространился обычай нюхать кокаин в небольших дозах, и поэтому редки были случаи тяжелых последствий его употребления. Многие эксперты даже сомневались в способности кокаина вызывать наркотическое пристрастие и требовали его легализации. В результате этих представлений о кокаине как веществе, не приносящем особый вред людям и обществу в целом, общественное мнение не противилось распространению нового средства. На этом фоне кокаин быстро вошел во все социальные группы общества, независимо от экономического и социального статуса.

Октябрь 27, 1970 Произведена классификация наркотических средств по степени их воздействия и опасности для человека. В первый спискок попали псилоцибин, псилоцин, мескалин, пейот, гашиш, и MDA. Во второй список - кокаин и метамфетамины... Список 3 - амфетамины, различные стимуляторы...

В 1976 году из кокаина был синтезирован крэк (в Калифорнии). Он становится очень популярным в Голливуде.

С середины 1980-х крэк распространяется по всему миру и становится популярным.

Производство кокаина

Собирают лист коки женщины и дети в обычные мешки. Проработав целый день, человек может собрать до 25 кг сырого листа. После высыхания на солнце этот вес сокращается до десяти кг. Сухие листья подвергаются обработке щелочными растворами (обычно - известь или поташ). Эта операция позволяет выделить более десятка алкалоидов и среди этих алкалоидов - кокаин.

Следующие сутки лист вымачивают в чанах с керосином. Алкалоиды растворяются в керосине, мёртвый лист вынимают, а в чаны добавляют раствор серной кислоты. После соединения кислоты с алкалоидами образуется несколько солей, одна из которых - сульфат кокаина. После этого керосин откачивают и для нейтрализации кислоты снова добавляют щелочной раствор. На дне емкости оседает вязкое вещество - это и есть паста коки. Это порошок беловатого, кремового или бежевого цвета, имеющий характерный запах. В состав пасты помимо кокаина и других алкалоидов коки входят вещества, добавляемые при экстракции. Содержание кокаина от 40 до 90%.

Из тысячи килограммов свежего листа получается всего десять килограммов пасты. Производители пасты обычно отсылают её колумбийцам, которые производят дальнейшую очистку и превращают пасту в чистое кокаиновое основание.

Формы незаконно распространяемого кокаина

1. Кокаина гидрохлорид

Кокаина гидрохлорид имеет слегка горький вкус и лучше, чем кокаин-основание, растворяется в воде (1 г растворяется в 0,4 мл воды). Довольно трудно встретить две полностью идентичные нелегальные пробы кокаина. В большинстве случаев это беловатый тонкий порошок, иногда влажный, имеющий характерный запах.

Известны образцы кокаина, которые помимо порошка содержат большие, иногда бесцветные, твердые кристаллы ("Rock Cocaine").

Кокаин, поступающий из производящей страны в международный оборот наркотиков, обычно представляет собой продукт высокого качества с содержанием кокаина-гидрохлорида 80-90%, и редко содержит примеси и добавки. В дальнейшем для розничной продажи кокаин разбавляется различными препаратами. Это могут быть неконтролируемые законами синтетические местные анестетики, либо углеводы – маннитол, лактоза, глюкоза. После этого содержание кокаина в порошке не превышает 30%. Внешний вид изначального порошка кокаина при этом практически не меняется. В качестве добавок-разбавителей могут также использоваться крахмал, борная кислота, сода и другие вещества.

3. Кокаин - основание

С 1979 г. широко распространилось употребление кокаина-основания. Кокаин - основание представляет собой относительно крупные кристаллы без запаха и цвета или мелкий белый порошок. На вкус горький. Кокаин устой­чив к нагреванию, что дает возможность употреблять его путем курения. На слэнге называется "крэком" из-за характерного потрескивания, которые кристаллы издают при нагревании. Крэк используется для курения. Его получают либо из гидрохлорида путем щелочной экстракции органическими растворителями (эфиром), либо при смешивании его с водой и натрием бикарбонатом с последующим нагреванием смеси до полного испарения воды. Кокаин-основание выделяется в виде остатка от белого до коричневого цвета. Температура плавления крэка 98°С. После высушивания масса разламывается на маленькие кусочки, напоминающие во внешнему виду кристаллы или гранулы, и поступает в нелегальную продажу. Процедура экстракции совершенствуется, при экстракции теперь не используются летучие растворители, что и является причиной роста популярности и доступности крэка в последнее время.

4. Спидболл – смесь крэка и героина .

Вводится внутривенно. Некоторые эксперты считают спидболл самой опасной из существующих форм распространяемого кокаина .

Эффект - сильный прилив удовольствия и эйфории. Происходит суммация эффектов двух веществ, но без ощущения тревоги и оцепенения.

Действия и фармакодинамика кокаина

Кокаин, как и другие стимуляторы ЦНС, повышает уровень дофамина, норадреналина и серотонина в синаптической щели вследствие подавления их обратного захвата. Этот механизм подобен действию некоторых антидепрессантов, которые также ингибируют обратный захвата серотонина.

Важнейшим свойством кокаина, как и любого другого наркотического вещества, является его способность вызы­вать эйфорию. Кокаин вызывает эйфорию посредством стимуляции nucleus accumbens – центра удовольствия центральной нервной системы.

Способность блокировать обратный захват норадренали­на делает кокаин мощным активатором симпатической нервной сис­темы. При его употреблении обнаруживается целый ряд признаков: сужаются периферические сосуды и, как следствие, повышается артериальное давле­ние, возникает тахикардия, повышается сократимость миокарда, уровень сахара в крови, основной метаболизм с гипер­термией, появляется учащенное поверхностное дыхание, расширяются зрачки, усиливается потоотделение, снижается чувство голода, стимулируется мозговая деятельность, возникают задержка мочеиспус­кания и запоры.

Способы употребления

Обычный способ употребления кокаина – вдыхание через нос. Некоторые наркоманы делают внутривенные инъекции. Любители вдыхания кокаина придерживаются определенного ритуала. Кокаин высыпается на ровную поверхность, например, зеркало и при помощи лезвия бритвы рубят возможные комочки. При помощи той же бритвы измельченный порошок "растягивается" в дорожки длинной до 10 см и тоньше 1 мм в ширину. Затем берется новая денежная купюра из которой скручивается трубочка. Один конец трубки совсем тоненький, а другой равен диаметру ноздри. Трубочка вставляется в ноздрю, и начинается процесс вдыхания "дорожки". Затем трубочку можно развернуть и слизать с бумаги остатки порошка.

Клиническая, токсическая и летальная дозы кокаина

Клиническая доза кокаина - 1,5 мг/кг.

Разовая "уличная" доза - 15-60 мг.

Для вдыхания через нос ("дорожка" длиной 3-5 см) - 10-20 мг (доходит до 50-100 мг).

Токсическая доза - орально 500 мг.

Летальная доза - 1,2 г, при индивидуальных отклонениях в организме может снижаться до 20 мг и менее.

Длительность эффектов

Эффект кокаина, если вдохнуть его через нос, продолжается всего лишь 20-40 минут. Это одна из главных причин возникновения пристрастия к кокаину. Действие проходит и необходимо вдохнуть еще одну дорожку, потом другую. Процесс часто продолжается до тех пор, пока не кончится весь порошок. Поэтому психологическое привыкание возникает очень быстро. Затяжка крэка дает эффекты на 5-15 минут.

Призна­ки длительного употребление кокаина

Ряд признаков появляется при длительном и постоянном употреблении кокаина. К ним можно отнести перфорацию носо­вой перегородки, следы от инъекций на коже, крэковый кератит, «крэковый палец», «крэковая рука» и характерные эрозии зубов.

Перфорация носовой перегородки впервые описана в 1900-х гг., ког­да вдыхание кокаина стало популярным. Происходит вследствие нару­шения трофики тканей носовой перегородки из-за свойства кокаина суживать сосуды. Постоянное закапывание в нос капель, содержащих сосу­досуживающие средства, может привести к аналогичным результатам.

Кокаиновые следы от инъекций - это характерные кровопод­теки оранжево-розового цвета, появляющиеся в месте последней инъекции. Иногда обо­значается центральная зона вокруг укола. Через несколько дней эти поврежде­ния становятся желтыми и голубыми, могут заживать без рубца. Если образуется кожная язва, то ее дно имеет красный или серый цвет, края ее бледные.

Крэковый кератит возникает, как следует из названия, при курении крэка. Крэк анестезирует роговицу курильщиков. Снижение чувстви­тельности снимает защитное действие боли и роговица легко и безбо­лезненно повреждается при любых неосторожных воздействиях на нее, например, вследствие избыточно сильного давления при утирании глаз. В дальнейшем место повреждения инфицируется, развивается кератит и изъязвление.

«Крэковый палец» (он же «палец курильщика») отличается наличи­ем характерной мозоли, которая возникает из-за многократных контак­тов большого пальца с колесиком зажигалки.

«Крэковая рука» - характеризуется почернением, гиперкератозом и ожоговыми повреждениями на внутренней стороне ладоней из-за посто­янного обращения с горячими трубками для курения крэка.

Эрозии зубов развиваются из-за того, что при пероральном или интраназальном употреблении кокаина на зубы воздействует кислота, ко­торая повреждает зубную эмаль. Также в местах аппликации кокаина возникают язвы на деснах. Механизм происхождения язв такой же, как и перфорации носовой перегородки - нарушение трофики из-за выз­ванных кокаином повторяющихся спазмов сосудов.

Рассмотрим, как кокаин влияет на человеческую психику и как он ее меняет сразу после употребления.

1.Эйфория . Радость бытия, новизна окружающего мира. Человек общителен и разговорчив. Он с удовольствием рассказывает окружающим любые подробности своей жизни.

2. Кажущийся прилив энергии - физические возможности представляются неограниченными. Переполняет чувство бодрости, пропадает желание спать. Однако в действительности, координация движений, их точность резко снижается. А поступки, совершенные в опьянении, на поверку оказываются ошибочными, принесшими много неприятностей.

3. Кажущееся усиление умственной активности . Кокаинисту представляется, что он стал богом и его умственные способности безграничны. Он полагает, что воспринимает информацию легко и что память у него резко усилилась. Но когда опьянение проходит, выясняется, что все полученные знания исчезли и необходимо принять наркотик еще раз, для того, чтобы их вспомнить.

Необходимо знать особенность памяти в состоянии опьянения наркотиком - информацию, полученную в состоянии интоксикации наркотиком, можно вспомнить в полном объеме только после приема того же наркотического вещества. Это своеобразная западня для любого наркомана. Вместо одной личности и присущей ему памяти возникают две личности и две памяти. Одна из них функционирует под действием наркотика, а другая - без него. Поэтому на практике восстановить накопленный жизненный опыт и информацию, полученную во время интоксикации в трезвом состоянии, оказывается невозможным. Это является главной причиной, по которой врачи стараются не общаться с наркоманами, находящимися в интоксикации. Это бессмысленно.

Практический опыт работы показывает, что злоупотребление любыми стимуляторами ведет к ухудшению способности к запоминанию у любого человека. Происходит это в результате истощения резервов нервной клетки.

4. Неспособность к обработке сложных логических или аналитических задач . И это несмотря на субъективное чувство ясности в голове.

5. Полная уверенность в себе . Человеку в кокаиновом опьянении кажется, что все, что он делает, говорит или пишет, является безоговорочно правильным. Начав какое-либо дело, кокаинист не доводит его до логического конца. Ему кажется, что приложенных усилий уже достаточно. В опьянении человек может слегка обмыть тарелки холодной водой и поставить их в сушилку, думая при этом, что посуда вымыта идеально. Если вдуматься, такое состояние близко к бредовому – человек не критичен к своим поступкам и действиям.

6. Обострение чувственного восприятия . За счет прямой стимуляции наркотиком обостряется чувствительность всех органов чувств. Человеку начинает казаться, что зрение обостряется, он способен видеть самые мелкие детали предметов окружающей среды, эти детали кажутся ему безумно интересными. Мир насыщается красками, сама интенсивность красок, их насыщенность усиливается. Ранее привычный мир становится ярким и праздничным. Но вместе с тем, сам кокаинист устраняется от эмоциональной оценки того, что он видит. Он превращается в зрителя, оценивающего мир из окна проносящегося поезда.

7. Обострение слуха . Гармоничные звуки приобретают более глубокие оттенки, начинают звучать как будто внутри головы. Негармоничные звуки – шумы, удары начинают раздражать.

8. Повышение чувствительности кожи . Такое повышение чувствительности приводит к кожным галлюцинациям. Человеку начинает казаться, что у него под кожей ползают червячки или мурашки. Прикосновения людей могут казаться слишком резкими, неприятными. Поэтому большинство кокаинистов сексом во время опьянения не занимаются. У некоторых людей, наоборот, гиперчувствительности кожи и слизистых не наступает, и тогда ощущения во время секса очень приятны.

9. Снижение потребности во сне - кокаин дает временный эмоциональный подъем и ощущение чувства бодрости. Чувство постоянной заряженностью энергией приводит человека к состоянию бессонницы, сон на время теряет актуальность.

10. Повышенное беспокойство . Несмотря на чувство блаженства и счастья, которое временно дает кокаин, человек в кокаиновой интоксикации остается очень возбудимым. Благодушие и радость может смениться на агрессивность или раздражительность, если происходящее вокруг вдруг не понравилось. Происходит процесс постоянного балансирования между радостью и подозрительностью. Совершенно непредсказуемой будет реакция кокаиниста на обычные просьбы, обращенные к нему. Поэтому кокаиниста в состоянии опьянения лучше оставить в покое.

Для того чтобы понять механизм возникновения психической зависимости от наркотика следует понимать, что полный спектр восхитительных ощущений при употреблении наркотика человек получает только при первом приеме кокаина. Впоследствии человек стремиться вновь получить изначальный эффект опьянения, но у него это не получается. Его мозг способен получить всю гамму ощущений только один раз.

Первая фаза опьянения кокаи­ном

Первая фаза опьянения кокаином характеризуется быстрым нараста­нием концентрации препарата в крови и поэтому наблюдается при куре­нии крэка или при внутривенном введении наркотика. Воспринимается как «мгновенное блаженство», «вос­торг», «прозрение». Из-за резкого обострения восприятия раз­вивается состояние дереализации. Окружающее становится необычно ярким, звуки приобретают богатый тембр и ос­троту. Некоторые пациенты говорят, что первые мгновения опьянения дают возможность проникать «в скрытую сущность вещей». На фоне такого состояния блаженства возникают легкость тела, ощущение поле­та, ощущение необычайного прилива физических и душевных сил, приятные вибрации во всем теле. В первой фазе опьянения начинающие принимать кокаин совер­шенно ошеломлены от наплывающих на них впечатлений. Они просто за­мирают, прислушиваясь и оценивая свои ощущения. Первая фаза длится лишь несколько секунд. Сами кокаинисты не могут оценить ее продолжительность, поскольку восприятие времени нарушено.

Вторая фаза опьянения кокаи­ном

Принявший кокаин несколько приходят в себя и уже могут передвигаться. Тем не менее, их психические процессы определя­ется сохраняющимися острыми внешни­ми и внутренними ощущениями. Он по-прежнему фиксируется на чувственных переживаниях. Окружающее воспринимается плохо. Продолжает сохраняться чувство легкости и ощущение спо­собности к полету. Если это желание возникает немедленно, то люди обычно ничего не успевают предпринять. Опьяневшие выпрыгивают из окон - фенестрируют. Длительность второй фазы не превышает нескольких минут.

Третья фаза опьянения кокаи­ном

Яркость восприятия, необычайность окраски окружающих предметов по-прежнему сохраняются, взгляд как компьютер фиксирует мель­чайшие детали обстановки.

Настроение бодрое, приподнятое, в груди - восторг. Лишь у некоторых людей в этой фазе возникают тревога, страх и даже раздражительность. Но по мере формирования зависимости эти явления исчезают. Чувствуется при­лив сил, необходимость делать что-либо, творить.

Течение мыслей облегчается, направление мышления полностью определяется окружающей обстановкой. Если опьянение проходит в одиночестве, то калейдоскопически могут чередоваться сцены прошлых переживаний, или проносятся фантазии из области будущего. Все трудности, создаваемые дей­ствительностью, исчезают из сознания, и в этом состоянии человек становится богатым, знаменитым и т. д.

«Мощный интеллект» на пике опьянения кокаином всегда обманчив и в реальности сво­дится к воспроизведению старого материала, в котором часто недостает логической связности. Творческая же продукция лиц, находящихся в со­стоянии кокаинового опьянения, обычно вызывает досаду и раздраже­ние у самих создателей сразу же после отрезвления.

В третьей фазе человек подвижен, движения резкие, размашистые, координация неточна. Третья фаза кокаинового опьянения длится до полутора часов.

Четвертая фаза опьянения кокаи­ном

Восстанавливается объем созна­ния. Эйфория угасает. Внешний мир воспринимается все еще насыщено и ярко, но теперь восприятие кажется раздражающе избыточным.

Ощущение физического и интеллектуального могущества исчезает и сменяется упадком сил. Состояние упадка сил, даже после однократного употребления кокаина, может длиться нескольких дней. Этот период также характеризуется нарушениями сна, аппетита, либидо и потенции.

Первая стадия развития зависимо­сти от кокаина

Зависимость формируется на протяжении первых 2-3 недель нерегулярного приема внутрь. Психическая зави­симость при курении крэка или при внутривенном введении возникает после нескольких употреблений наркотика. Длительное формирование зависимости – редкое явление.

Влечение к кокаину в первой стадии выражено сильно. Быстро растет толерантность. Происходит рост суточных доз вследствие учащения приема нарко­тика вследствие того, что эффект каждой введенной порции кокаина сокращается.

При формировании зависимости эффекты четвертой фазы опьянения постепенно исчезают. Также исчезает и характерная для первых приемов психофизическая сла­бость на выходе из опьянения. Сон и аппетит не восстанавливаются, но человек чувствует себя достаточно бодро. Первые три фазы опьянения лишаются первоначальной интенсивности, ощущения как бы «выцветают». При отсутствии наркотика наступает психический дискомфорт. Человек не может сконцентрироваться, продуктивно работать над чем-либо, все мысли поглощены наркотиком.

В этой стадии формируется цик­личный характер употребления кокаина. Кокаин автоматически принимается каждые 10-30 ми­нут. Контраст сильной эйфории в состоянии опьянения и дисфории в период после опьянения вызывает неодолимое желание получить следующую дозу.

Фаза достижения наивысшего уровня опьянения переходит в фазу физического и психического рас­слабления, «реакции». Реакция проявляется чувством необыкновен­ной усталости и безволия и полным отсутствием потребности во сне. Кокаинист может казаться себе пораженным параличом, будто «заживо по­гребенным». Стремления к чему-либо отсутствуют, человек полностью неподвижен, иногда даже трудно бросить потухшую сигарету. Нет сил встать и пойти домой, поэтому кокаинист может всю ночь просидеть в том месте, где употреблялся кокаин. Настроение колеблется от самобичевания, до обеща­ний прекратить употребление кокаина, то сводится к полному душевному вакууму. Человека одолевают темные мысли, тоска, которые могут довести его до самоубийства. Проходит довольно много времени пока эти страдания заканчиваются и кокаинист может, наконец, заснуть.

У наркоманов, в среднем, получается от одного до семи таких «погруже­ний» в неделю, длительность каждого от 4 до 24 часов. Кокаином заняты все мысли. Все, что не связано с опьянением кокаином, теряет ценность. Длительность первой стадии - 1-1,5 месяца.

Вторая стадия развития зависимо­сти от кокаина

Суточная переносимость кокаина во второй стадии может достигать до 3 г в сутки. Рост происходит вследствие дальнейшего со­кращения последействия разовой дозы. Переносимость кокаина позволяет делать инъекции еще чаще. Такого количества следов от инъекций не обнаруживается ни при одной другой наркомании. Переносимость также позволяет удлинить период наркотизации и сократить светлые промежутки. Человек может наркотизироваться 5-10 дней и потом делать себе 2-3 дня отдыха и сна.

Постепенно меняется характер опьянения – длительность эйфории и яркость переживаний слабеют.

Потребность вести разговор и жажда деятельности, которую можно было наблюдать в 1-0й стадии, сменяется целенаправленной деятельностью. Это может быть уборка квартиры, рисование. В четвертой фазе опьянения уже нет того психического и физического опустошения, как в 1-ой стадии. Опустошение заменяется дисфорией.

У кокаиниста со сроком регулярного употребления наркотика более года эйфория не устойчива, легко может исчезнуть под влиянием внешних воздействий (обращение с просьбой, разговор). При постоянной наркотизации более двух лет появляется возможность в опьянении долгое время заниматься одним делом. При этом переключиться на новое занятие - довольно трудно.

Само опьянение уже не так привлекательно, сохраняются грубость, злобность. Кокаин только нормализует самочувствие. В этой стадии кокаинист знает характерную для него продолжительность «запоя».

Потребность принять кокаин неуправляемо. Выражены бледность, расширенные зрачки, дрожание тела, сухость слизистых оболочек, тахикардия. Сон и аппетит отсутствует. При попытках принять еду возникает тошнота и рвота.

Третья стадия развития зависи­мости от кокаина

Сокращается количество потребляемого кокаина. Цикличность хотя и сохраняется, но сами циклы становятся короче.

Психическое возбуждение, соматические ощущения незначительны. Двигательное возбуждение не характерно. Настроение после принятия кокаина поднимается уже не всегда. Иногда кокаин вызывает только злобность и тревогу. Но принимать наркотик необходимо, чтобы как-то собраться и ожить.

В опьянении кокаиниста в этой стадии проявляется наступившая деградация. Речь становится медленной, вязкой, с повторением одной и той же фразы или идеи. Двигательная активность также не продуктивна.

Кокаинист прекращает прием наркотика из-за психической и физической невоз­можности дальнейшей наркотизации. Вместо эйфории появляется взбудораженность, пугливость, страхи. Преобладает паранойяльная настроенность – кокаинист ждет прихода милиции, слышит звуки шагов, ему кажется, что его преследуют и за ним следят. Зри­тельных галлюцинаций или иллюзий не бывает. Интоксикация сил уже не прибавляет, вместо прилива энергии чувствуется физическая усталость, апатия, бессонница. Чтобы устранить такое состояние кокаинисты прибегают к использованию седативных или снотвор­ных средств, которые им помогают заснуть. Без снотворных препаратов сон не наступает, но и пробуждение не несет улучшение состояния.

Симптомы состояния отмены появляются спустя 12-20 ч. Начинает беспокоить головная боль, разбитость в мышцах, теле, можно заметить отдельные фибриллярные подергивания мышц лица и туловища. Эмоциональный фон в течение дня многократно меняется от повышенного с многоречивостью и подвижностью до мрачного, гневливого состояния с раз­дражительностью, злобностью, подозрительностью и недовольством всем окружающим. Сонливость сменяется бессонницей. Аппетит повышен. Время от времени кокаинист жалуется на безот­четную тревогу, внутреннее напряжение, в отдельных случаях появляется непереносимость громких звуков и яркого света.

2-4 дня воздержания от наркотика резко усиливает влечение к кокаину, что сопровождается раздражительнос­тью, вспыльчивостью, злобностью. На любое обращение к нему кокаинист отвеча­ет грубостью, все окружающее для него непереносимо, фон настроения резко снижен.

Еще 2-3 дня - и на первый план выходят апа­тия, вялость, сниженное настроение. Кокаинист говорит, что жизнь потеряна, окружающее представляется бес­смысленным и неинтересным. Такой эмоциональный фон сопровождается резкой слабостью.

Улучшение наступает через 7-10 дней. Но еще 2-3 недели сохраняется вялость, подавленность, астения, вспыльчивость, невозможность сконцентрировать внимание. Для облегчения своего состояния пациенты принимают седативные и снотворные средства, которые в свою очередь обладают аддиктивным потенциалом и могут привести к смене типа наркотизма.

Кокаиновый психоз

Клиническая картина кокаинового параноида характеризуется быстрым развитием бреда преследования. Все вокруг кажется чрезвычайно подозрительным, но в то же время имеется некоторое любопытство. Но вскоре любопытство пропадает и сменяется озлобленностью и агрессивностью. Лица окружающих людей принимают выражение злого умысла. Характерны тактильные галлюцинации. Насекомые и черви не только ползают по коже, но и возникает убежденность, что они проникают под кожу. Кокаинист старается до них добраться, расчесывает кожу, отчего она оказывается покрытой множеством глубоких царапин и расчесов. Слуховые и зрительные галлюцинации бывают редко. Параллельно бреду преследования может развиваться бред ревности или величия.

Поведение во время психоза носит внешнюю упорядоченность. На окружающих людей поведение больных не производит впечатления бредовых. Наоборот, слушая их рассказы, интерпретацию окружающих событий, они способны разделять опасения человека с параноидом.

Если подытожить все отрицательные эффекты длительного употребления кокаина, то их можно свести к целому ряду расстройств и патологических состояний. Итак, у кокаинистов возникают:

Диссомнические расстройства, то есть проблемы со сном

Головная боль

Снижение аппетита

Тошнота

Астения

Насморк, воспаления носовых путей, носовые кровотечения, некроз носовой перегородки

Расширение зрачков

Невнятная речь

Покраснение кожи от расчесывания мнимых "укусов насекомых"

Готовность к возникновению судорог, конвульсивным движениям пальцев рук подобно движениям при печатании на машинке или игре с волосами. Нередки тремор, конвульсии, судороги, припадки

Раздражительность, злость, агрессивное поведение

Депрессивное состояние

Психоз, паранойя

Бред, ложные и иррациональные идеи

Галлюцинации: обонятельные, слуховые, тактильные (ощущение присутствия "кокаиновых клопов" под кожей)

Нарушение дыхания, лёгочные заболевания, остановка дыхания, отёк лёгких

Сердечно-сосудистые проблемы: аритмия, фибрилляция, инфаркт, остановка сердца

Церебральный инфаркт, инсульт

Склонность к самоубийству

Основные принципы лечения зависимости от кокаина.

1. Лучше прекращать прием кокаина одномоментно.
2. Для предотвращения возможности рецидива следует исключить употребление всех других психоактивных веществ, включая коноплю и алкоголь.
3. Необходимо работать над изменением образа жизни. Исключить возникновение ситуаций, которые могут спровоцировать употребление кокаина. Избегать ситуаций, которые могут ассоциировать с приемом кокаина – старые знакомые, места, где употреблялся кокаин, контакты с дилерами.

Кокаин относится к сильным стимуляторам ЦНС, в связи с этим он способен поднимать настроение, улучшать физический тонус, снимать усталость.

Главное, что характеризует данный вид наркомании, — это очень быстрое развитие сильной психической зависимости, которая определяет "поисковое" поведение, направленное на добывание кокаина. Можно сказать, что кокаин является наркотиком, обладающим наибольшим наркотическим потенциалом. С этим связана особая опасность его "пробного" употребления.

Немного истории и разновидности наркомании

Первоначально этот наркотик был выделен из листьев кустарника Erythroxylon Coca — растения, область природного распространения которого сосредоточена в Южной Америке (в основном в Боливии и Перу). Жевание листьев коки, как и употребление чая листьев коки в качестве легкого стимулирующего средства, поднимающего настроение и хорошо снимающего усталость, было распространено среди коренного населения латиноамериканских стран. История злоупотребления кокаином, т.е. собственно кокаинизма, начинается со второй половины XIX в., когда немецкий химик A.Niemann впервые в 1859—1860 гг. выделил чистый алкалоид из листьев коки и дал ему название "кокаин". З.Фрейд применял кокаин для лечения пограничных нервно-психических расстройств. Кокаин практически был первым эффективным локальным анестетиком. Но уже к концу XIX в. накопилось достаточно фактов, свидетельствующих о том, что лечебное применение кокаина вызывает привыкание к нему и имеет серьезные последствия для здоровья. Кроме того, кокаин стал использоваться в определенных кругах как средство "отдыха" и "проведения досуга". Поэтому уже в 1914 г. по законодательным актам он был приравнен к морфину и героину и стал официально считаться наркотиком.

Одним из способов употребления кокаина стала ингаляция паров чистого алкалоида кокаина (так называемого "свободного основания") в процессе его курения. Препарат для курения, получивший название "крэк", готовится из гидрохлорида кокаина. Впервые его использование было зарегистрировано в 1974 г. в США, а начиная с 1980 г., особенно к 1984 г., потребление "крэка" широко распространилось на всей территории США , в это же время подобные случаи появились в Канаде, некоторых европейских странах, а также в Австралии .

Другим способом является курение кока-пасты — промежуточного продукта, получаемого при изготовлении гидрохлорида кокаина. Число подобных случаев стало быстро увеличиваться и к началу 80-х годов в некоторых странах Латинской Америки достигло эпидемического уровня, особенно в Боливии, Колумбии и Перу.

Поскольку свойства препарата и способ его введения в организм во многом определяют клинические проявления кокаиновой наркомании, остановимся на них более подробно.

Гидрохлорид кокаина. Этот препарат является наиболее используемым. Он представляет собой белый без запаха порошок, напоминающий по виду кристальный, прозрачный снег. Основной способ применения — вдыхание, при этом кокаин довольно быстро всасывается через слизистую оболочку носа и попадает с током крови наиболее коротким путем в мозг.

Распространяемый на черном рынке так называемый уличный кокаин содержит от 12 до 75 % гидрохлорида кокаина. Среди дополнительных составляющих - фенциклидин, героин, местные анестетики (новокаин, лидокаин), стимуляторы ЦНС (кофеин, амфетамин) или неактивные вещества (лактоза, маннитол).

Гидрохлорид кокаина вводят также внутривенно, однако редко, поскольку время его действия при таком способе употребления очень незначительно. Чаще отмечается применение кокаина в инъекциях в комбинации с героином, но в целом инъекционный способ в настоящее время распространен незначительно.

Алкалоидный кокаин ("свободное основание", "основание", "крэк") является алкалоидом кокаина — бензоилметиленгонином. Он готовится из гидрохлорида кокаина и отличается от него более низкой точкой плавления и соответственно легкостью испарения, что позволяет вдыхать препарат при курении. Обычно для этой цели используется трубка, редко — сигареты. В процессе ингаляции активная субстанция абсорбируется через легочные капилляры и очень быстро попадает в кровь и ткани мозга. В настоящее время находит все более широкое распространение.

Кока-паста. Вещество выглядит как порошок, цвет которого варьирует от белого до коричневого. Кока-паста является первым промежуточным продуктом при обработке листьев коки в процессе получения гидрохлорида кокаина. Содержит от 40 до 91 % кокаина (в виде сульфата кокаина и его алкалоидов), а также ряд других алкалоидов и веществ (никотин, метанол и т.д.), находящихся в листьях кокки. Кока-паста, применяемая для курения, обычно смешивается с табаком и препаратами конопли. Курение кока-пасты распространено в основном среди коренных жителей стран Южной Америки и Карибского бассейна.

Листья коки. Они содержат 0,5—1,5 % алкалоида кокаина. Употребляются путем жевания. Кусочки листьев коки, часто с добавлением извести, помещаются за щеку, что обеспечивает медленную абсорбцию кокаина через слизистую оболочку щеки и частично через желудочно-кишечный тракт. Поэтому достигаемый уровень активного вещества в кровяном русле сравнительно низкий, риск возникновения зависимости и негативных медико-социальных последствий при таком способе употребления кокаина невелик.

Физиологические и поведенческие изменения (эйфория, повышение АД и др.) начинаются через 2 мин после внутривенного введения кокаина и достигают своего пика в течение 5—10 мин. При интраназальном способе применения (вдыхание) действие начинается через 5—10 мин и пик наблюдается в пределах 15—20 мин. В течение приблизительно 30 мин эффекты постепенно исчезают. В случаях использования "крэка" сроки начала действия сравнимы с таковыми при внутривенном введении кокаина.

Кокаиновая интоксикация:

Для кокаиновой интоксикации, типичным является наличие двух противоположных аффективных состояний — эйфории и дисфории. В период непрерывной кокаиновой интоксикации (кокаинового "запоя") эйфория переходит в дисфорию, которая вновь сменяется эйфорией после очередной дозы и т.д.

Эффекты острой кокаиновой интоксикации во многом напоминают таковые при употреблении амфетаминов, т.е. отражают его стимулирующее действие на ЦНС. Наблюдаются подъем настроения, ощущение своих повышенных возможностей, расторможенность, многоречивость, гиперактивность. При более выраженном кокаиновом опьянении состояние можно расценивать как маниакальноподобное: отмечается нарушение суждений, грандиозность планов, импульсивность, безответственность, "швыряние" деньгами, гиперсексуальность, резкая переоценка собственной личности и своих возможностей, компульсивные повторяющиеся действия, нередко бывает выраженное психомоторное возбуждение. В таких состояниях больные могут, с одной стороны, совершать различные криминальные действия, а с другой — могут сами получать различные физические травмы (например, в связи с несчастными случаями). При употреблении слишком больших доз или при чересчур длительном эпизоде эйфория может сочетаться с тревогой и раздражительностью, а также со страхом неминуемой смерти от приема препарата. Иногда это состояние напоминает панические реакции.

В период острой кокаиновой интоксикации наблюдаются соматические и неврологические нарушения: сухость во рту, потливость , дрожание, жжение в глазах, расширение зрачков, головные боли, учащение позывов к мочеиспусканию, гипергидроз, тахикардия, гипертензия, озноб, повышение рефлексов, миоклонические подергивания, повышение температуры тела, бессонница , отсутствие аппетита,тошнота , диарея , сердечные аритмии. При употреблении очень высоких доз возможны судорожные припадки (вплоть до эпилептического статуса), острые сердечные аритмии с остановкой сердца или остановка дыхания с летальным исходом.

При употреблении высоких доз могут развиваться психотические расстройства. Психотическое опьянение характеризуется страхом, тревогой, растерянностью, эпизодическими слуховыми, зрительными и тактильными галлюцинациями. Встречаются и психозы, которые известны как кокаиновый делирий, кокаиновый онейроид (сравнительно редко), кокаиновый параноид. Кокаиновый психоз обычно носит транзиторный характер и исчезает по окончании эпизода, часто вслед за ночным сном. Иногда могут наблюдаться психотические эпизоды, длящиеся несколько дней и более.

Обычно период эйфории, за исключением тех случаев, когда наркотический эпизод исключительно короткий или доза кокаина очень низкая, сменяется второй фазой кокаиновой интоксикации, так называемой посткокаиновой дисфорией. Эйфория сменяется тревогой, разбитостью, раздражительностью, апатией, депрессивным аффектом. Этот дисфорический статус обычно ведет к повторному введению препарата и, таким образом, к продолжению эпизода. Если же пациент вынужден прекратить употребление кокаина в связи с отсутствием источника его получения или денег или возникает тяжелое состояние острой толерантности (при котором даже прием высоких доз не оказывает выраженного эффекта), дисфория углубляется во всех своих проявлениях, достигая степени посткокаиновой дисфорической депрессии. Основными ее признаками являются депрессия , желание отдохнуть, избежать состояния тревоги, стремление заснуть. Это состояние часто заставляет кокаиновых наркоманов самостоятельно принимать анксиолитики, различные седативно-гипнотические средства, опиаты или алкоголь, что часто служит причиной развития дополнительной зависимости от одного из этих препаратов. В случае, если больные не принимают указанных средств и не засыпают, у них все равно наблюдается сомнолентное состояние, которое сочетается с резко повышенным ("волчьим") аппетитом (он проявляется в течение коротких периодов пробуждения, а также после продолжительного сна). Продолжительность такого состояния тесно коррелирует с длительностью и тяжестью предшествующего наркотического эпизода. Так, вслед за недельным эпизодом больной может спать в течение нескольких дней. После окончательного пробуждения настроение обычно значительно улучшается, хотя некоторая дисфория может оставаться, особенно в тяжелых случаях зависимости от кокаина.

Состояние посткокаиновой дисфорической депрессии отличается сравнительно короткой продолжительностью. Оно может сопровождаться суицидальными мыслями, которые ослабевают или исчезают после окончания данного периода.

Абстинентный синдром:

Если явления постинтоксикационной (посткокаиновой) дисфории наблюдаются более 24 ч, то они могут рассматриваться как абстинентный синдром. В данном случае он в основном характеризуется депрессивно-дисфорическими расстройствами в сочетании с умеренно выраженными вегетативными проявлениями. На фоне абстиненции могут проявляться отдельные идеи отношения и преследования, суицидальные мысли. Резко выражено компульсивное влечение к наркотику. Данные явления достигают своего пика на 3—4-й день после отнятия наркотика и продолжаются до 10—14 дней, иногда до 1 мес.

Вслед за этим периодом, как правило, отмечается период стойкой дисфорической депрессии с ограниченной способностью получать удовольствие от окружающего (ангедонией). Больные ощущают неполноценность собственного существования, безысходность, испытывают чувство внутренней пустоты и безрадостности и т.д. При этом у них постоянно возникают воспоминания о кокаине, которые в конечном итоге могут приводить к рецидиву. Все это свидетельствует о том, что в случае кокаиновой наркомании психическая зависимость имеет психопатологическую основу в виде стойкой депрессии, которая может быть не только дисфорической, но и ангедонической, адинамической, с дереализацией, деперсонализацией и т.д.

Явления депрессии в случае воздержания от употребления кокаина в течение 2 нед — 2 мес имеют в последующем тенденцию к ослаблению и даже исчезновению. При кокаиновой наркомании возможны относительно полные ремиссии. Но даже если ремиссия продолжается несколько месяцев, в этот период периодически наблюдается возобновление влечения к наркотику, сопровождающееся дисфорическими и депрессивным расстройствами, характерными для фазы посткокаиновой дисфории. Влечение может проявляться и без сопутствующих депрессивных симптомов, как своего рода воспоминание о вызываемой кокаиновом эйфории. Эпизоды выраженного влечения могут возникать даже спустя годы после последнего употребления кокаина. Оно может быть ситуационно обусловленным, а также спровоцированным употреблением других стимуляторов и алкоголя. К слову, похожие признаки присутствуют и при опийной наркомании .

Развитие наркомании

У американских психиатров большой популярностью пользуется схема, в которой развитие наркомании разделено на 4 этапа: этап социального употребления наркотика; этап проблемного употребления; этап критического употребления; этап хронического употребления наркотика.

Этап социального употребления наркотика включает первое знакомство с кокаином и использование его как средства стимуляции в период соответствующих социальных событий или для повышения сексуальных возможностей.

Этап проблемного употребления обычно совпадает с началом самостоятельного приобретения кокаина и включает в себя эпизоды продолжительного использования кокаина в течение 1 сут ("до восхода солнца"), утреннее сожаление по поводу финансовых трат, опоздание и прогулы, невыполнение производственных обязательств, покупку кокаина во все возрастающих количествах, начало участия в торговле кокаином, утрату других интересов, утерю прежних волевых установок.

Критический этап характеризуется тем, что наркоман продолжает употреблять кокаин до тех пор, пока не кончаются запасы, начинает употреблять наркотик в одиночестве, манкирует своими социальными обязанностями, меняет общество, в котором вращается, не выполняет данных обещаний и принятых решений; у него возникают периоды неадекватного поведения, отдельные параноидные идеи.

Следующий этап — хронический, включающий поиски добавочного количества кокаина обычно после того, как кончается купленная доза. В этот период появляются отчетливые кокаиновые эпизоды (кокаиновые "запои") с передозировками и ухудшением соматического состояния. Длительность и частота кокаиновых эпизодов нарастают по мере прогрессирования зависимости. Попытки самостоятельно прекратить употребление кокаина оканчиваются неудачей. Возникают серьезные сексуальные проблемы, проблемы с работой, стойкие угрызения совести, потеря семьи и друзей. На данном этапе происходят серьезные психические нарушения — стойкие бредовые идеи, галлюцинации , постоянные нарушения мышления, отчетливые признаки моральной деградации, хроническая депрессия с суицидальными идеями и тенденциями; часто поведение бывает эксцентричным.

Осложнения при кокаиновой наркомании

Последствия кокаиновой наркомании во многом определяются особенностями используемого препарата и длительностью злоупотребления им. Но в любом случае кокаин вызывает зависимость.

Атипичное психотическое опьянение со страхом и тревогой чаще является следствием передозировки или повторного злоупотребления в один и тот же день. Иногда может развиться при первом же внутривенном введении "крэка". Страх и тревога сочетаются с растерянностью. Возможны эпизодические слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации. Например, с отвращением сбрасывают с тела кажущихся червей и насекомых. Мнимые угрозы со стороны других людей могут быть причиной внезапной агрессии в отношении окружающих. Возможны и неожиданные суициды.
Подобное атипичное опьянение является, по сути дела, транзиторным психозом. Его главная особенность в том, что длится психотическое состояние всего несколько часов и прекращается, когда минует интоксикация.
Кокаиновый делирий может возникнуть в течение суток от момента интоксикации, длиться же может до нескольких дней. Отличается от атипичного психотического опьянения наплывом зрительных, слуховых и тактильных галлюцинаций. Последние нередко преобладают. Содержание их меняется и связано с крайней лабильностью эмоций. Галлюцинаторные переживания то устрашают, то вызывают необычный интерес. Они же могут стать причиной жестокой агрессии в отношении окружающих, притом совершенно внезапной для них.
Кокаиновый онейроид встречается реже других психотических расстройств. Появляются "киноподобные" зрительные галлюцинации. Поглощенный созерцанием развертывающихся перед его взором подвижных картин и сцен пациент остается внешне пассивным, он как бы отключен от того, что в действительности вокруг него происходит. Длительность онейроидов различна-от нескольких часов с начала интоксикации (атипичное онейроидное опьянение) до нескольких дней.
Кокаиновый параноид развивается в течение получаса - часа после злоупотребления. Но длительность его весьма различна-от нескольких дней до месяца и даже года. В затяжных случаях картина обычно весьма сближается с параноидной шизофренией. Весьма вероятно, что в этих случаях интоксикация кокаином служит фактором, провоцирующим шизофренический процесс. Да и в тех случаях, когда параноид длится сутки-двое без повторного поступления в организм кокаина, т. е. когда первоначально введенный кокаин уже инактивирован, генез психоза остается неясным. Не исключена возможность провоцированных интоксикацией абортивных эндогенных психозов по типу "зарниц шизофрении" [Личко А. Е., 1985; Зефиров С. Ю" 1988].
Картина кокаинового параноида обычно сводится к быстро вспыхивающему ("как озарение") бреду преследования. Все вокруг внушает чрезвычайное подозрение, поначалу с примесью некоторого любопытства, но вскоре с озлобленностью и агрессивностью. Лица других людей кажутся искаженными от злых умыслов. Среди галлюцинаций опять же характерны тактильные: насекомые и черви не только ощущаются ползающими по коже, но возникает убежденность, что они проникли под кожу. Больные стараются их оттуда достать, отчего кожа оказывается покрытой множеством глубоких расчесов и царапин. Слуховые и зрительные галлюцинации появляются не всегда и бывают эпизодическими. Наряду с бредом преследования иногда развивается бред ревности или бред величия.
Во время параноида сохраняется внешняя упорядоченность поведения. На окружающих они могут не производить впечатление бредовых больных. Наоборот, способны даже индуцировать других, которые поначалу разделяют их опасения, верят их рассказам.

Вы читаете полную версию - "КОКАИНОВЫЕ ПСИХОЗЫ"